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约克郡贡献因素框架

患者安全事故(PSIs)是常见的,可导致致命的结果。有效的PSIs调查是必要的优化学习和采取行动,以防止进一步的事件发生。NPSA在《伦敦议定书》中描述了事故调查的良好做法。该方案的一个关键步骤是确定所有的影响因素。临床人为因素小组也建议有效的促成因素分析作为严重事件调查的一部分。

2012年,针对医院患者安全事故的原因,对83项研究进行了系统回顾。这项工作的结果是第一个基于证据的框架事故的原因在医院:约克郡贡献因素框架。

约克郡影响因素框架是一个工具,它有一个证据基础,通过帮助临床医生、风险管理人员和患者安全官员识别PSIs的影响因素,从而优化学习和解决患者安全事故的原因。对发生在医院环境中的事件进行了充分的研究,并绘制了所有造成事故的因素。请参考BMJ文件在“进一步信息”节上面。

基于这项研究,一个由临床医生和人为因素专家组成的团队将证据调整为一个实用的2页框架。YCFF包括所有16个基于证据的领域。通过风险管理人员、临床医生和人为因素专家的反馈,该文件得到了改进。你可以通过点击下图下载和调整最新版本:

这份文件提出了一些问题,你可能会想问那些涉及到事件的人。本工具的基本目的不是忽略个人对不安全护理的责任,而是试图发展对导致事故的因素的更复杂的理解。这些因素可以通过系统、结构和当地工作条件的改变来解决。找到患者安全事故的真正原因提供了一个机会,以有效地解决系统缺陷,为我们未来的所有患者的利益。

我们以前的工作

在改进bbeplay客服页面;eplayapp官方下载学院,我们参与了约克郡和亨伯的许多项目。在这里看看我们以前的一些工作。

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